الإهمال الطبّي في علاج الخديج، متى يُعَدّ الضرر اللاحق بالخديج إهمالًا، وكيف نميّز

وُلِد طفلكم مبكّرًا، وأمضى أيامًا أو أسابيع في وحدة العناية المركّزة لحديثي الولادة، والآن تقفون أمام تشخيص، شللٌ دماغيّ، مساسٌ في البصر، ضررٌ عصبيّ، تأخّرٌ في النموّ. شرح لكم الطاقم الطبّي أنّ هذه "مضاعفة الخداجة". وشيءٌ داخليٌّ يقول لكم إنّ بعض الأمور ربّما لم تجرِ كما كان ممكنًا. لكن لا سبيل لديكم لمعرفة ذلك، وأول مرّةٍ تتوجّهون فيها إلى محامٍ، حتى محامٍ في مجال الأضرار، يكون الجواب كثيرًا: "ملفّ الخداجة معقّدٌ أكثر من اللازم، والأرجح أنه لن يُنشِئ دعوى".

في ما يلي إطارٌ لتفحصوا هذا السؤال بأنفسكم، قبل أن تقرّروا هل تتابعون، وقبل أن تكتفوا بالجواب الأول الذي سمعتموه.

متى يتحوّل علاج الخديج إلى إهمالٍ طبّيّ؟

السؤال الحاسم في كلّ ملفّ خداجةٍ هو سؤال الفصل: هل الضرر الذي لحق بالطفل نتيجة الخداجة نفسها، حالةٌ طبّيةٌ هشّةٌ قد تُخلّف نتائجَ حتى مع أفضل علاج، أم أنّ الضرر نتيجة انحرافٍ عن البروتوكول الطبّي المتّبع لعلاج خديجٍ في حالةٍ وعمرٍ حمليٍّ محدّدَين. وسؤال الفصل هذا في آنٍ معًا سؤالٌ طبّيٌّ مهنيٌّ وسؤالٌ قانونيّ، وهو في قلب كلّ ملفّ إهمالٍ في الخداجة.

معظم المضاعفات في الخداجة ليست إهمالًا. الخديج الذي يُولَد قبل موعده بأسابيعَ كثيرةٍ في حالةٍ طبّيةٍ مركّبة، وحتى في العلاج الأمثل وفق البروتوكول قد تحدث نتائجُ غير مرغوبة. والإهمال الطبّي يتحقّق حين ينحرف العلاج الفعليّ عن المعيار المهنيّ الذي كان ينبغي أن يسري في الظروف المحدّدة للخديج، معيارٌ تحدّده بروتوكولات الجمعية الإسرائيلية لطبّ حديثي الولادة والأدبيّات المهنية الدولية، ويتغيّر بحسب العمر الحمليّ، ووزن الولادة، والحالة السريرية؛ وحين يسبّب الانحراف ضررًا لم يكن مُشتَقًّا من العلاج النظاميّ؛ وحين يمكن إظهار علاقةٍ سببيةٍ بين الإخلال والضرر، أحيانًا علاقةٌ مباشرة، وأحيانًا عبر نظرية فقدان فرص الشفاء.

هذا هو الفرق العمليّ بين ملفٍّ رفضه محامٍ غير متخصّصٍ في اللقاء الأول وبين ملفٍّ يخضع لفحصٍ مهنيٍّ جادّ. وملفّات الخداجة من الفئات التي يكون فيها الفرق بين الاثنين كبيرًا على نحوٍ خاصّ، لأنّ سؤال الفصل يتطلّب خبرةً في طبّ حديثي الولادة، ولا يمكن حسمه بالحدس القانونيّ وحده.

ما الأشكال الشائعة التي يتّخذها ملفّ الإهمال في الخداجة؟

أربعة أشكالٍ رئيسيةٍ تتكرّر في الملفّات التي نلتقيها. كلٌّ منها يتطلّب فحصًا مختلفًا للدليل وللبروتوكول المعنيّ، ولكلٍّ منها بنيةٌ قانونيةٌ مميِّزة.

تأخّرٌ أو نقصٌ في فحص اعتلال الشبكية الخداجيّ وعلاجه. اعتلال الشبكية الخداجيّ مرض شبكيةٍ يتطوّر لدى الخدّج المعرّضين للخطر، وفي درجاته العالية قد يقود إلى العمى. ويتطلّب المعيار المهنيّ فحصًا دوريًّا للخدّج المعرّضين في الموعد المحدّد في البروتوكول، وتوثيقًا دقيقًا لدرجة المرض في كلّ فحص، وعلاجًا بالليزر أو بالحقن حين يبرّر التقدّم ذلك. وتُفحَص ملفّات اعتلال الشبكية عبر مقارنة الجدول الزمنيّ الموثّق للفحص والعلاج بالجدول الذي كان ينبغي أن يتحقّق. ونمطٌ رأيناه: خديجٌ معرّضٌ نُقِل بين أطرٍ وفاته فحصٌ في الانتقال، فيما تقدّم المرض بين الفحص الأخير والفحص الذي أُجري بعد النقل.

علاجٌ معيبٌ في الضائقة التنفسية أو في الأكسجين. إدارة المسالك التنفسية والأكسجين لدى الخديج من أعقد ما في علاج حديثي الولادة. فإعطاء الأكسجين بتركيزٍ عالٍ جدًّا يرفع خطر المساس بالشبكية؛ والعلاج غير الكافي لنقص الأكسجة يرفع خطر الضرر الدماغيّ؛ والتأخّر في قرار التنبيب أو النقل إلى العناية المركّزة قد يحسم النتيجة. والطاقم في قسم الخدّج يراقب باستمرارٍ إشباع الأكسجين وضغوط التنفّس، والدليل في ملفّاتٍ كهذه يجلس في مخطّطات المراقبة المستمرّة، لا في الخلاصة التمريضية.

تأخّرٌ في التعرّف إلى إنتان الدم أو التهاب الأمعاء الناخر وعلاجهما. العدوى الخطيرة لدى الخديج قد تتدهور خلال ساعات. ويتطلّب المعيار المهنيّ التعرّف المبكّر إلى العلامات، تغيّرات الحرارة، وانحرافات فحوص الدم، وتغيّر نمط التغذية، وعلامات عدم الاستقرار، وفتح استقصاءٍ تشخيصيٍّ وبدء مضادٍّ حيويٍّ تجريبيٍّ بسرعة. وتدور الملفّات في هذه الفئة حول نافذة الوقت بين أول علامةٍ كان ينبغي أن تقود إلى فعلٍ وبين الفعل الذي نُفِّذ بالفعل.

تأخّرٌ في التعرّف إلى ضائقةٍ عصبيةٍ أو أيضية أو علاجها. نزفٌ دماغيٌّ داخل البطينات، نقص سكر دمٍ غير مُعالَج، انخفاض حرارةٍ في حالاتٍ تستلزم تبريد الجسم العلاجيّ، تأخّرٌ في التدخّل عند النوبات، كلّ هذه تترك ضررًا عصبيًّا دائمًا إن لم تُعالَج في موعدها. ويُلزِم المعيار بمراقبة الغلوكوز المتكرّرة، وفحوص التصوير في المواعيد التي يحدّدها البروتوكول، والتعرّف السريع إلى أحداث النوبات. وتتطلّب ملفّاتٌ كهذه غالبًا رأي طبيب حديثي ولادةٍ وطبيب أعصاب أطفالٍ معًا.

أين يجلس الدليل في ملفّ الإهمال في الخداجة؟

وحدة العناية المركّزة لحديثي الولادة من أكثر البيئات السريرية مراقبةً في الطبّ. فالخديج موصولٌ بسلسلةٍ من منظومات المراقبة، إشباع الأكسجين، والنبض، والتنفّس، وضغوط التنفّس، والحرارة، ومستويات الغلوكوز، وفي حالاتٍ معيّنةٍ تخطيطُ دماغٍ كهربائيٌّ مستمرّ. وكلٌّ من هذه المنظومات توثّق بياناتٍ مستمرّة. والسؤال "ما الذي حدث لخديجكم في الساعات الثلاث التي تدهورت فيها الحالة" لا يتعلّق بذاكرة الوالدين ولا حتى بشهادةٍ تمريضية، هو يجلس في معظمه في مخطّطات المراقبة المستمرّة.

ويتألّف الدليل في ملفّ الإهمال في الخداجة من أربع كتلٍ يجب جمعها بكاملها.

الأولى، توثيق حمل الأمّ وولادتها. وفيه يتحدّد العمر الحمليّ، وحالة الخديج عند دخول العناية المركّزة، ومضاعفاتٌ توليديةٌ قد تؤثّر في المعيار الذي سيسري في العلاج التالي. ودون هذا الأساس لا يمكن تحديد أيّ بروتوكولٍ كان ينبغي أن يسري.

الثانية، ملفّ وحدة العناية المركّزة لحديثي الولادة بكامله: مخطّطات المراقبة الخام (لا خلاصات المناوبة فحسب)، وإعدادات التنفّس على امتداد المكوث، وورقة إعطاء الأدوية، وسجلّات الممرّضة والطبيب في كلّ مناوبة، وآراء الاستشارة من المجالات المجاورة، وبروتوكولات القسم التي كانت سارية في تلك الفترة. وفي كثيرٍ من ملفّات الخداجة يجد لقاء الاستشارة الأولى أنّ الملفّ الطبّي الذي بيد الوالدين هو الخلاصة المختصرة فحسب، والتوثيق المستمرّ، وهو الدليل الحقيقيّ، ما زال في المستشفى.

الثالثة، توثيق الفحوص والتدخّلات المهنية التي كان ينبغي أن تتحقّق: فحوص اعتلال الشبكية، والموجات فوق الصوتية الدماغية، ومسح السمع، والاستشارات مع أطبّاء التخصّصات الفرعية. وهنا يجلس مفتاح ملفّات التأخّر: ما الذي كان ينبغي أن يحدث ومتى، وما الذي حدث فعلًا ومتى، وكيف أسهمت الفجوة في الجدول الزمنيّ في الضرر.

الرابعة، التوثيق التطوّريّ البعيد المدى. الإهمال في الخداجة يتجلّى غالبًا في ضررٍ يُكتشَف لا لحظة انتهاء مكوث الخدّج بل بعد أشهرٍ أو سنوات، مسح نموٍّ في عمر سنة، تشخيص شللٍ دماغيٍّ في عمر سنتَين، تأخّرُ نموٍّ يُكتشَف في الروضة أو المدرسة. وهذا التوثيق أساسٌ لتقدير الضرر، ونقطة ارتكازٍ لنظرية موعد الاكتشاف التي سنتناولها لاحقًا.

ما المميَّز في ملفّ الإهمال في الخداجة قياسًا إلى ملفّ إهمالٍ طبّيٍّ عاديّ؟

ثلاث خصوصياتٍ تميّز ملفّات الخداجة عن معظم ملفّات الإهمال الطبّي، وفي كلٍّ منها خطر خطأٍ مهنيٍّ لمن لا يعمل في هذا المجال بانتظام.

الخصوصية الأولى، الاختبار التقنيّ أصعب جوهريًّا. سؤال الفصل بين مضاعفة الخداجة وانحرافٍ عن علاجٍ نظاميّ يتطلّب رأي طبيب حديثي ولادةٍ متمرّس، لا طبيب أطفالٍ عام ولا طبيب حديثي ولادةٍ شابّ. وفي ملفّات التأخّر في فحص اعتلال الشبكية يلزم إضافةً رأي طبيب عيون أطفال؛ وفي ملفّات الضرر العصبيّ يلزم رأي طبيب أعصاب أطفالٍ كبير. وفريقنا يعمل بتعاونٍ متواصلٍ مع شبكة خبراء حديثي الولادة ومع خبراء تخصّصٍ فرعيٍّ كبار، والمعرفة بالخبراء القادرين على حمل رأيٍ في المحكمة جزءٌ من العمل.

الخصوصية الثانية، لهذا الملفّ غالبًا مسارٌ إضافيّ، موازٍ للدعوى المدنية. حين يتجلّى الضرر اللاحق بالخديج في عجزٍ دائم، يُفتَح مسار التأمين الوطنيّ بالتوازي، مخصّصات الطفل المعاق، والخدمات الخاصة، ولاحقًا العجز العام في الانتقال إلى البلوغ. والوالدان اللذان يصلان بسؤال الدعوى يفكّران غالبًا في الساحة المدنية وحدها أمام المستشفى؛ والساحة الثانية، المسار البيروقراطيّ-التخصيصيّ، تصمت إن لم تُفتَح في موعدها. وجزءٌ من العمل الاستراتيجيّ الأوّليّ في ملفٍّ كهذا هو التعرّف إلى أيّ المسارات مفتوح، وبأيّ ترتيبٍ يُفعَّل، حتى لا يقع بين الكراسي. وفريقنا يتولّى مجالات الأضرار الجسدية الستّة تحت السقف نفسه، والساحة الموازية لا تُفوَّت لدينا غالبًا، والتحضير للجان الطبية للتأمين الوطنيّ في ملفّات الطفل المعاق يجري بمعرفةٍ كاملةٍ بما يستلزمه كلّ مسار.

الخصوصية الثالثة، الزمن يجري على نحوٍ مختلف. في ملفّات القُصّر لا تبدأ مدّة التقادم بالجريان حتى يبلغ الطفل سنّ الرشد الذي حدّده القانون. وفضلًا عن ذلك، حين يُكتشَف الضرر بعد سنواتٍ من الفترة المحيطة بالولادة، كما يحدث أحيانًا في ملفّات الشلل الدماغيّ التي تُشخَّص في عمر سنتَين، أو في ملفّات المساس المعرفيّ الذي يُكتشَف مع بدء المدرسة، قد تُطيل نظرية موعد الاكتشاف نافذة الدعوى. وهاتان النظريتان، والكيفية التي تتداخلان بها في ملفّات الأضرار التي تُكتشَف متأخّرة، تبلورتا في الاجتهاد الإسرائيليّ في معظمهما في العقود الثلاثة الأخيرة، في العقود التي كان فيها المحامي أبو وردة ناشطًا في المجال وشارك في ملفّاتٍ شكّلت هذه الخطوط. لكن حتى مع وجود النظريتين، لا يجوز افتراض أنّ الزمن يقف، فالملفّ الذي يبدأ مبكّرًا يُبنى على نحوٍ أفضل، وتُحفَظ الشهادات أكمل.

أين تسقط ملفّاتٌ كهذه غالبًا، وما الذي يفعله فريقنا على نحوٍ مختلف

الأنماط الأربعة التي نراها تُسقِط ملفّات الإهمال في الخداجة جديرةٌ بالذكر قبل الختام.

الأول، رفضٌ مبكّرٌ في مكتبٍ لا يعمل في المجال. ملفّ خداجةٍ كان جديرًا بالفحص يُغلَق في لقاءٍ أوّلٍ لأنّ سؤال الفصل بدا معقّدًا أكثر من اللازم لفحصٍ أوّليّ؛ والوالدان يخرجان بجواب "الأرجح أنها كانت مضاعفة" ولا يعودان. الثاني، جمعٌ إثباتيٌّ جزئيّ. يُفتَح الملفّ، لكنّ الخلاصة الطبّية المختصرة تُؤخَذ بدل الملفّ الكامل، ومخطّطات المراقبة المستمرّة، حيث يجلس الدليل الحقيقيّ، تبقى في المستشفى دون أن يفتحها أحد. الثالث، اختيار خبيرٍ غير مناسب. يُعطى الرأي على يد طبيب أطفالٍ عامٍّ أو طبيب حديثي ولادةٍ غير متمرّسٍ في الشهادة، فيبدو الملفّ ضعيفًا في المحكمة، ويستخدم الدفاع الضعف الإثباتيّ لإغلاقه. الرابع، التعامل مع ساحةٍ واحدةٍ فحسب. تُدار الدعوى المدنية، لكنّ مسار التأمين الوطنيّ لمخصّصات الطفل المعاق لا يُفتَح في موعده، فيخسر الوالدان سنواتٍ من المدفوعات التي كانت تستحقّ لهما على أيّ حال.

فريقنا يقارب ملفّات الخداجة على نحوٍ مختلف. سؤال الفصل يُفحَص من منطلق أنه ينبغي الفحص، لا من نزوعٍ إلى الرفض. والملفّ الكامل لوحدة العناية المركّزة لحديثي الولادة يُطلَب بكامله قبل أن يُغلَق النقاش حول قيام سبب الدعوى. وشبكة الخبراء التي نعمل معها تتيح وضع رأيٍ يصمد في المحكمة أمام دفاع المستشفى وشركة تأمينه. وكلّ توجّهٍ أوّلٍ في ملفّ ضررٍ دائمٍ لخديجٍ يُفتَح بالتعرّف إلى المسارات المتوازية التي يمكن فتحها، المدنيّ، والتأمين الوطنيّ، وأحيانًا أيضًا مسار احتياطات المستشفى أمام مقاول الباطن الذي عالج فعلًا، قبل اختيار مسارٍ واحدٍ رئيسيًّا.

سؤالٌ محدّدٌ عن حالة طفلكم؟

المقالات تقدّم إطارًا. وكلّ ملفٍّ يُفحَص على حدةٍ. إن بقيت لديكم بعد القراءة أسئلةٌ عن حالة عائلتكم بعينها، أو إن تلقّيتم سابقًا جوابًا لم يكن واضحًا، فتوجّهوا إلينا لاستشارةٍ أولية بدون التزام. نشرح لكم البنية المحدّدة لملفّكم، ونتعرّف إلى أيّ المسارات مفتوح، ونصارحكم هل نرى أساسًا لفحصٍ مهنيٍّ أم لا.

مَن يتولّى أمركم

سامي أبو وردة مكتب محاماة، عشرات السنين من التخصّص في الإهمال الطبّي، بما فيها ملفّات الخداجة وطبّ حديثي الولادة بوصفها مجالًا معقّدًا في قلب المكتب. ندير ملفّات أمام المستشفيات، وأقسام الخدّج، ومؤسّسات الصحّة العامة، وشركات تأمين الأطبّاء والمؤسّسات. وشبكة الخبراء التي نعمل معها، أطبّاء حديثي ولادةٍ كبار، وأطبّاء عيون أطفال، وأطبّاء أعصاب أطفال، تتيح وضع رأيٍ يصمد في المحكمة حتى في الملفّات التي تتطلّب تشخيصًا طبّيًّا مركّبًا.

فريق من 11 محاميًا، أكثر من 15,500 ملف متراكم. يتلقّى المكتب عددًا محدودًا من الملفّات في السنة، وكلّ توجّهٍ في ملفّ خداجةٍ يُفحَص لدينا بزاويةٍ واسعةٍ قبل أن يُعطى جواب.

ما يهمّكم معرفته أيضًا

• الإهمال الطبّي، نظرة عامّة
• ما هو الإهمال الطبّي، وكيف تعرفون إن كانت حالتكم كذلك فعلًا
• اللجنة الطبية في التأمين الوطنيّ، التحضير
• التأمين الوطنيّ، نظرة عامّة